Fragebogen

Angaben zum Tierbesitzer

Vor- und Nachname *

E-Mail Adresse *

Telefon

Straße *

PLZ *

Ort *

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Grund für die Beratung *

PlanerstellungRationsüberprüfungRationsanpassungDiätberatung bei Erkrankung
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Angaben zum Tier

Tierart *HundKatzePferd
Name *
Rasse *
Alter * in Jahren

Geburtsdatum

Geschlecht *männlichweiblich
Kastriert *jaja, mit Chipnein
Bild des Tieres
Gewicht in kg *
Idealgewicht in kg
Aktivität *sehr aktivnormalsehr ruhig/liegt viel

[group Katze]

sind die Rippen fühlbar *janein

[/group]

bei Welpen: Gewicht des Vaters in kg
bei Welpen: Gewicht der Mutter in kg

Aktivität Länge der täglichen Spaziergänge, Temperament, ggf Hundesport, Freigang der Katze, etc.

Verhaltensauffälligkeiten

letzte Entwurmung und Impfung Datum und Wirkstoff

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[group Erkrankung]

Erkrankungen

Art der Erkrankung *
Seit wann *
Symptome *
Falls Blutwerte vorliegen: war ihr Tier bei der Blutentnahme nüchtern? *janein
Laborwerte mit Referenzwerten
Medikamente
Weitere Probleme
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[/group]

Fütterung

Fütterungsart *TrockenfutterNassfutterSelbstgekochtesBARF

Mahlzeiten pro Tag
tägliche Futtermenge in Gramm

[group Trockenfutter]

Trockenfutter
Bitte geben Sie die Futtermarke und genaue Sorte an.

[/group]

[group Nassfutter]

Nassfutter
Bitte geben Sie die Futtermarke und genaue Sorte an.

[/group]

[group Selbstgekochtes]

Selbstgekochtes
Bitte geben Sie die genaue Futtermenge an, in Aufteilung der tierischen zu pflanzlich Anteile, sowie die jeweilige Menge PRO Woche.

[/group]

[group Barf]

BARF
Bitte geben Sie die genaue Futtermenge an, in Aufteilung der tierischen zu pflanzlich Anteile, sowie die jeweilige Menge PRO Woche.

[/group]

Futterergänzungen
z.B. Seealgenmehl, Hagenbuttenpulver, Knochenmehl, Öle, Zusätze für Gelenke, ...
Leckerlies & Kauartikel

Einschätzung des Fressverhaltens Ihres Tieres *
WählerischFrisst gutFrisst vielesHat immer HungerHat wenig HungerSchlingtFrisst zügig, kaut aber
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Futterprodukte

Von welchem Händler oder Hersteller möchten Sie das Futter beziehen?

Lehnt Ihr Tier bestimmte Produkte ab *
JaNein

[group Produkte]

Produkte die Ihr Tier ablehnt

[/group]

Welche Produkte mag Ihr Tier besonders

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Kotabsatz

Beschreiben Sie die Konsitenz des Kots z.B. immer fest, zu fest, breiig, wechselnd, etc.

Wir oft wird Kot abgesetzt

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Sonstiges

Anmerkungen

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Widerrufsbelehrung *
Ich habe das Widerrufsrecht gelesen und verstanden.

Beginn der Auftragsausführung *
Ich bin einverstanden und verlange ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein Widerrufsrecht verliere.Die Ausführung der beauftragten Dienstleistung soll erst nach Ablauf des Widerrufsrechts (nach 14 Tagen) beginnen.

Datenschutzerklärung *
Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.

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